1. 성별 및 연령대
-50대

2. 볼빅제품 사용 전 두피고민 및 두피타입
-염색후 두피 진무름

3. 병원치료 및 진단경험
(병원 진단 경험이 있으시다면, 진단 확정명도 함께 적어주세요.)
-진료 받지않고 전문샴푸로 좋아지고 있읍니다.

4. 스테로이드 제제 사용여부
-

5. 현재 나의 두피관리법 및 샴푸 습관
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6. 사용한 볼빅제품
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7. 볼빅제품 사용 후 개선정도 : 해당되는 증상에만 체크해주세요.
(* 증상별 기준 : 매우개선(3) / 개선(2) / 약간개선(1) / 변화없음(0) / 약간악화(-1) / 악화(-2) / 매우악화(-3) )
1) 전반적인 두피환경은 어느 정도 개선되었나요? :
2) 모발빠짐은 줄었나요? :
3) 모발의 굵기가 굵어졌나요? :
4) 두피에 솜털이 관찰되나요? :
5) 모발 또는 모근에 힘이 생겼나요? :
6) 모발 볼륨감은 어떠한가요? :
7) 머리숱에 변화가 있나요? :
8) 가려움은 개선되었나요? :
9) 각질/비듬은 개선되었나요? :
10) 피지량은 줄어들었나요? :
11) 염증은 완화되었나요? :
12) 뾰루지는 줄어들었나요? :


8. 향후 병원 방문계획
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9. 두피사진이 있으시다면, 첨부해주세요.